以往,疾病的预防,分为三级,即一级或称为初级、二级和三级预防。肿瘤防治也照此划分。最近,有提出疾病五级预防一说,大家不妨当个新鲜事情,听听就足够了。应该说,子宫颈癌是为数极少的三级预防都有比较完备手段的癌瘤之一。一级预防,即病因学预防,宫颈癌的疫苗就很有前途,即使尚无可靠的证据直接证实,接种了的人群,宫颈癌的发病率与死亡率都降低了。中国大陆目前尚未实施,但梦想很快就要照进现实了。以后,肯定会专门聊聊,毕竟,现在谈,也就是纸上谈兵,因为多数人都无法接触到疫苗呢,尽管有人与之有缘,糊里糊涂,就给种上,但好像是要破费的吧。二级预防,却大不一样啦,这个词文绉绉,但说得具体点,大家并不陌生,就是要筛查,通过筛查,期望早期发现、早期诊断与早期治疗癌前病变,说得通俗点,就是将长癌的苗头扼杀在萌芽之中。大量的研究资料,无可辩驳地证明,应用宫颈脱落细胞学的高质量筛查,可以显著降低宫颈鳞癌的死亡率,而鳞癌占宫颈癌的80%到90%,宫颈癌主要有两种病理类型,即鳞癌与腺癌,鳞癌可是大户。追究筛查降低死亡率的原因,不外乎两点,一是早期浸润癌检出率增加,这类患者经过合理治疗,5年生存率接近92%;一是,癌前病变的检出和治疗,降低了浸润癌的总体发病率,不难理解,浸润癌病例的减少,自然而然,死亡率就随之下降了。宫颈癌的三级预防,容后详述。众所周知,宫颈癌的病因确切。持续高危型人类乳头状瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌前病变和宫颈癌发生的必要条件。HPV可是个大家族,成员众多,每一个成员,就是一种型别,但只是高危型才与长宫颈癌扯上瓜葛。目前,一般认为,高危型有16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66与68等。HPV16是最常见的致癌型别,约占所有宫颈癌病例的55%到60%,换言之,一半以上的患者,它都是始作俑者。HPV18紧随其后,约占10%到15%。剩下的25%到35%宫颈癌,就与其他大约10种左右的高危型有关了。随着HPV和宫颈癌病因关系的确立,以及对HPV感染流行病学特点与自然史逐步深入的研究,长宫颈癌的模式或许是:HPV感染的获得,HPV持续感染(抑或清除),进展到癌前病变和宫颈癌。看到这里,大家也不必惊慌失措。模式虽如此,却不是感染后的必然过程。是的,没错,发达的资讯早就给你灌输,HPV无所不在,通过性接触和外阴部皮肤间的接触,就有可能感染,而且,多数人群在初次性生活开始的中位年龄后的几年之内,感染就达到了高峰。顺便提一提,美国人性生活的中位年龄是17岁。然而,你切切不可忘记这样的或许是更为重要的信息,大多数(接近90%吧)HPV感染是一过性的,1到2年之内就检测不到了。还记得徐志摩的诗吗?套用一下,就不难理解一过性了,病毒的感染大多数时候就是,轻轻的我走了,正如我轻轻地来,来无影,去无踪,绝大多数既不会留下癌前病变,更不会留下癌。人类遭遇HPV,肯定不会是不堪一击。绝大多数人中,强大而完备的免疫防御能力,就是HPV不敢兴风作浪的铜墙铁壁。当然,持续感染的女性,宫颈癌前病变的发生就有一定风险了,要警惕。科学家也搞不清楚,是免疫功能出了问题,抑或其他,谁会这般倒霉。病毒就是青睐某些人群,来了就赖着不走,一定要折腾出点动静,才肯善罢甘休。有资料显示,1年和2年的HPV持续感染,尤其是HPV16者,强烈地预测着在随后的岁月里,将诊断出宫颈上皮内瘤变3级(CIN3)或更严重病变(CIN3+,也就是CIN3与癌),但别慌,这个过程依然是比较缓慢的,风险也不是高的吓人。比如,1年或2年HPV16的持续感染,经过5年以上或更长时间,CIN3+风险达20%~30%。另外,医生经常挂在嘴边的是新西兰的研究数据,未治疗的CIN3,经过30年的观察,有30%的可能性,发展为浸润癌,然而,治疗过的CIN3,仅只有约1%进展为浸润性。因此,癌前病变一词中是有癌字,但并不是癌,也不代表肯定会得癌。何谓癌前病变,以后,再细说。总之,HPV感染者,数以亿计,但长癌者,寥寥无几。具体的数字会让你印象深刻,2012年,全球统计,宫颈癌新发病例约52万;2016年,估计美国宫颈癌的新发病例是12990。知道中国一年肺癌有多少吗?一上网就明了了,一定让你触目惊心,或许,也不再觉得宫颈癌面目狰狞了。污染比病毒更可怕。爱护环境吧。主要参考文献Saslow D, Solomon D, Lawson HW et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012;62: 147-72. J Low Genit Tract Dis. 2012 Jul;16(3):175-204.Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FA, Kinney WK, Massad LS, Mayeaux EJ, Saslow D, Schiffman M, Wentzensen N, Lawson HW, Einstein MH. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. GynecolOncol. 2015 Feb;136(2):178-82.本文系李志刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是HPV?HPV是一种病毒,人乳头瘤病毒(HPV),是与宫颈癌变有关的病毒。HPV是如何感染的?HPV感染途径是性接触感染,但这并非唯一的途径。有70-80%的女性在其一生中会有至少一次的HPV感染,而绝大多数感染的病毒在2年内会被免疫系统清除。感染HPV如何治疗?目前针对HPV没有特效药物,但要做宫颈细胞学的检查,如果细胞学检查没有异常,定期监测即可,无需针对HPV进行治疗。感染了HPV会得癌症吗?并不是所有感染了HPV的人都会引起宫颈癌变。只有高危型HPV的持续感染,才会有一部分人进展为恶性病变。HPV持续感染的定义:间隔一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的HPV。HPV感染还会引起:生殖道疣、外阴癌、阴茎癌、喉癌、肺癌、食道癌、肛门癌等疾病。如何预防HPV感染?科学家已经研究出针对高危型病毒的疫苗,通过注射产生抗体,避免HPV感染。HPV疫苗接种的年龄?FDA批准的年龄是9-26岁,最佳年龄11-12岁。年龄限制不是绝对的,HPV疫苗对于没有性生活史的女性效果最佳。接种了HPV疫苗就可以预防宫颈癌吗?目前接种的疫苗只能预防一部分高危的HPV感染,并不能预防所有的HPV感染。疫苗对于已经感染了的HPV是没有治疗作用的。接种了疫苗依然要定期做宫颈癌的筛查。
月经抑制(menstrual suppression)是妇科内分泌门诊治疗性方法之一,可以在一些特定的情况下使用,可以因为疾病而使用,比如部分恶性肿瘤(白血病等),也可以因为改善生活质量或渡过一段特别的时期使用,比如经前紧张综合征、顽固的经前头痛、运动比赛、考试时期、不能自理的病人并且照顾者无法及时处理时等等。在使用方法上面,药物的使用与治疗月经过多的药物基本差不多,常用药物如COC、单纯的孕激素(DMPA和药片等)、曼月乐、GnRH-a、阴道环等,不建议皮埋,每种方法各有优缺点。1.孕激素试验在用药时应注意用量和时间,使用甲羟孕酮时内膜转化量为每周期80mg,故常用为10mg/d,共8天~10天。2.如果想明确此时的内膜状态,也可以通过超声和雌、孕激素水平,估计一下内膜转化情况。如果雌二醇>100pg/ml,P>5ng/ml,说明还在黄体期,可以继续使用黄体酮维持;如果E在<100>5mm,C型内膜甚至可见宫腔分离,说明内膜萎缩可能性大,即将脱落,可以等待或催经。若内膜<5mm,b或c型内膜,亦可能为无排卵,孕激素试验为阴性。<span="">3.因为高考日期是铁定的,每年的6月7号和8号,所以如果需要与月经擦肩而过,我们可以模拟月经周期的规律,或者让其提前来,或者让其推后。想让月经提前来潮,如果不到黄体期就短期使用孕激素,难以发生撤血;即使肌注黄体酮20mg×3天催经的方法,若有排卵,如果不是在黄体晚期,也未必能成功。一旦6月2日以后还未行经,往往造成家长和考生的焦虑,也给医生处理增加压力,应尽量避免被动局面。操作过程:了解既往月经周期的规律,计算月经来潮的可能时间,选择合适的药物。用药选择:COC和安宫黄体酮、地屈孕酮。具体方法:(1)若既往月经规律,预计6月7号前后来月经,可以在5月初的月经来潮5天内开始用安宫黄体酮10mg或COC,若需要提前来潮,可使用21天,如需要推迟,一直使用到高考后,中间若有突破性出血可添加补佳乐1~2mg;(2)也可以4月份开始使用,人为修改月经周期规律,使每月提前3~4天,这样平稳地把6月6号左右的月经提前到5月底,属于高枕无忧法。若月经不规律的,也可参考此法。(3)若是要月经提前来的,至6月2日仍未来血,则继续原剂量服用至8号高考结束;如果患者3号下午还未来血,建议停止所有催经干预,随其自然,调节好心情,全力备战高考,对症处理,主要解决血量多或经前头痛的问题。若需要催经,可参考原计划生育双米催经止孕法,单独使用米索亦有较好的效果。(4)若已经到了5月底(大约黄体中晚期),要求推迟月经的,可以用安宫黄体酮8~10mg/d,如果有少量出血,加大至4mg,tid,至考试结束后停药;(5)如果6月3号以后才来要求推迟月经,已有箭在弦上之感,最好采用肌注黄体酮40mg/d至考试结束;如果肌注不方便,或者怕孩子情绪受影响,也可以使用安宫黄体酮10mg,qd,但突破性出血可能性很大,和家长要沟通好。转载另一靠谱文章:(1)若既往月经规律,预计6月7日前后来月经,可以在5月初的月经来潮5天内开始用安宫黄体酮10mg或COC,若需要提前来潮,可使用21天,如需要推迟,一直使用到高考后,中间若有突破性出血可添加补佳乐1~2mg。(2)也可以4月份开始使用,人为修改月经周期规律,使每月提前3~4天,这样平稳地把6月6日左右的月经提前到5月底,属于高枕无忧法。若月经不规律的,也可参考此法。(3)若至6月2日仍未来血,则继续原剂量服用至8日高考结束。如果患者3号下午还未来血,建议停止所有催经干预,随其自然,调节好心情,全力备战高考,对症处理,主要解决血量多或经前头痛的问题。(4)若已经到了5月底(大约黄体中晚期),要求推迟月经的,可以用安宫黄体酮10mg/d,如果有少量出血,加大至4mg,tid,至考试结束后停药。(5)如果6月3日以后才来要求推迟月经,已有箭在弦上之感,最好采用肌注黄体酮40mg/d至考试结束。如果肌注不方便,或者怕孩子情绪受影响,也可以使用安宫黄体酮10mg,qd,但突破性出血可能性很大,和家长要沟通好。1、低剂量复方短效口服避孕药这是推迟月经最好的方法,但对于月经正常的孩子,需要在月经的第1~5天之内服用,一直用到考试结束再停药。超过5天以后再使用,效果就不好了,会在使用期间出现不规则出血,而且还可能会有卵巢囊肿发生。需要强调,我们所推荐的避孕药是低剂量复方短效口服避孕药如达英-35,优思明,优思悦,妈富隆,而紧急避孕药或长效避孕药及避孕针是不推荐使用的。2、口服孕激素如果没有及时在月经的前5天服用复方口服避孕药,可以在月经的后半周期补充孕激素。对于月经周期规律的孩子,可以在月经第15~20天补充孕激素,一直用到高考结束再停药。但是临床上月经后半周期使用孕激素时,效果往往不如复方口服避孕药。推荐高考的孩子使用天然黄体酮(每天使用200mg)或地屈孕酮(每天使用10~20mg),也可以使用比较接近天然孕酮的孕激素---甲羟孕酮片(每天使用8~10mg)。另外需要注意天然黄体酮,有镇静嗜睡的作用,所以尽量让孩子每晚服用,这样就不会影响孩子白天的考试,也可换用地屈孕酮或者甲羟孕酮。在高考阶段需要月经抑制的学生不在少数,需要我们多与家长沟通,权衡利弊,选择更合理的方案。本文系蒋立辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。